L’AOMI se présente sous deux formes :
- l’ischémie d’effort, avec ou sans signes cliniques, chronique ;
- l’ischémie permanente, chronique ou aiguë.
Dans le premier cas, le risque cardiovasculaire domine largement par rapport au risque local ; dans le second, le risque local est pour un temps prépondérant.
La cause dominante est l’athérothrombose : 95 % des AOMI s’accompagnent d’au moins un facteur de risque cardio-vasculaire. L’AOMI asymptomatique concernant 10 à 20 % des personnes au-delà de 55 ans, la mortalité cardio-vasculaire associée étant de 18 à 30 % à 5 ans, le dépistage individuel est donc souhaitable par évaluation clinique et mesure systématique de l'IPS chez tous les sujets à risque cardiovasculaire.
Le critère diagnostique retenu est un IPS < 0,90, qui témoigne d'un risque cardio-vasculaire proche de celui du claudicant de même IPS. Risque cardiovasculaire inversement corrélé à l’IPS, notamment en dessous de 1,10, sans effet de seuil. Attention, un IPS > 1,30 est en faveur d’une incompressibilité des artères, soit un marqueur indépendant de risque cardiovasculaire.
L’objectif thérapeutique est l’identification et la prise en charge active des facteurs de risque cardio-vasculaire contrôlables (prévention secondaire de l’athérosclérose), par des moyens médicamenteux et non médicamenteux.
Certains moyens thérapeutiques sont recommandés sur la seule constatation d’un IPS < 0,90 et d’autres en fonction des facteurs de risque cardiovasculaire associés.
La conduite à tenir en cas d’AOMI asymptomatique est résumée dans le schéma ci-contre. Il est raisonnable de les associer chez la majorité des patients symptomatiques. Le risque cardio-vasculaire étant, à IPS égal, comparable que l’AOMI soit symptomatique ou non, il est recommandé d’instaurer chez le patient asymptomatique un traitement médicamenteux au long cours sur la base de ce qui est recommandé pour le patient symptomatique claudicant : anti-agrégant plaquettaire, hypolipémiant par statine, maîtrise tensionnelle par IEC.
La synergie de leur association n’est pas expérimentalement évaluée, leur indication doit prendre en compte l’existence d’autres lésions athéromateuses, les facteurs de risque et l’IPS (notamment chez le patient asymptomatique).
Les stades symptomatiques sont parfois aiguës, elles relèvent alors d’une intervention spécialisée, rapide pour l’ischémie persistante chronique, ou en urgence pour l’ischémie aiguë. Le sauvetage du membre est l’objectif prioritaire.
AOMI avec claudication intermittente
Le bilan initial comportant un écho-Doppler des membres inférieurs avec mesure de l’IPS suffit habituellement. Le test de marche avec pressions de cheville n’est pas systématique, il est utile au diagnostic différentiel, et au suivi. L’angiographie se justifie uniquement en cas d’échec du traitement médical, de lésions invalidantes ou menaçantes (iliaques, fémorales communes) dans l’objectif d’une revascularisation (angioplastie dans le même temps opératoire). L’angioscanner ou l’angio-RM sont a fortiori réservés aux atteintes complexes.
La thérapeutique engage en 1re intention une réadaptation vasculaire supervisée (≥ 1 heure 3 fois/semaine). La revascularisation (abord endovasculaire ou chirurgie ouverte) s’envisage en cas d’échec après 3 mois de traitement bien conduit, voire plus tôt en cas de lésion proximale invalidante ou menaçante. L’endoprothèse se pose uniquement si la recanalisation est insuffisante en fin d'angioplastie par ballonnet.
Dans l’AOMI avec ischémie persistante chronique, l’objectif est le sauvetage du membre et le contrôle de la douleur. L’hospitalisation en milieu spécialisé permet l’expertise multidisciplinaire. Le bilan comporte l’angiographie (conventionnelle ou angio-RM ou angioscanner) en complément de l’écho-Doppler.
On choisit le revascularisation, percutanée ou non, chaque fois qu'elle est possible, après évaluation de la balance bénéfice/risque. Un pontage sous-inguinal impose le traitement antiagrégant plaquettaire au long cours, une endoprothèse un double traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine 75-160 mg/j et clopidogrel) au début (hors AMM), puis simple.
L’ischémie aiguë sur AOMI est un diagnostic clinique ; aucune exploration ne doit retarder l’intervention. La prise en charge thérapeutique est immédiate dès le diagnostic, avant le transferte en milieu spécialisé par héparine à doses hypocoagulantes. La désobstruction en urgence se fait par thrombectomie chirurgicale, thrombolyse in situ ou thromboaspiration... L’amputation est inéluctable dans les lésions tissulaires irréversibles, dans les ischémies permanentes chroniques sans revascularisation possible échappant au traitement médical, quand le pronostic vital est menacé.