La première prescription de la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) était jusqu'à présent effectuée uniquement par un médecin expérimenté au sein des hôpitaux, ou des Centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD). La crise sanitaire et ses conséquences constituant un frein aux consultations dans ces lieux, la HAS recommande aujourd'hui la possibilité de primo-prescription et de suivi des patients ayant recours à la PrEP par tout médecin, notamment en ville. Elle publie des Réponses rapides afin d'accompagner les médecins de ville dans cette démarche.
La crise sanitaire que nous traversons, avec les confinements, la fermeture des CeGIDD et la surcharge des services hospitaliers qu'elle a occasionnée, a entrainé des retards de dépistage, une diminution des instaurations de la PrEP et fragilisé le suivi des personnes exposées au VIH.
La PrEP est un traitement préventif très efficace contre la transmission du VIH lors des rapports sexuels. Elle repose sur la prise d'un médicament par une personne non infectée par le VIH ayant des conduites à risque d'infection. Elle s'inscrit dans la stratégie de prévention du VIH qui repose également sur l'utilisation du préservatif, le dépistage du VIH et le traitement des personnes séropositives. Notons que la PrEP ne prévient pas la transmission des autres IST (infections sexuellement transmissibles) : le préservatif reste la meilleure protection contre les IST.
L'étude pharmaco-épidémiologique EPI-PHARE a montré une nette diminution des délivrances (-36%) et des instaurations (-47%) de PrEP pendant le premier confinement. De plus, d'après Santé Publique France, 15% des usagers de la PrEP n'avaient pas repris le traitement après ce confinement. Sa délivrance en médecine de ville permettrait d'en faciliter le recours et in fine, d'améliorer la prévention du VIH.
La HAS publie des Réponses rapides apportant toutes les informations nécessaires aux professionnels de santé notamment de ville pour prescrire la PrEP, dans le cadre d'une primo prescription ou d'un renouvellement, et assurer le suivi de ces patients.
Accompagner les médecins dans la prescription de la PrEP
La HAS recommande que tout médecin intéressé par la prévention du VIH, puisse prescrire initialement et renouveler la PrEP : en ville, en CeGIDD, en centre de santé, à l'hôpital, en établissement social ou médico-social, etc.
Pour guider les médecins dans cette prescription, la HAS a rassemblé au sein d'un même document toutes les informations nécessaires à un bon usage de la PrEP : conditions de prescription, contre-indications, effets secondaires, etc. En complément, la HAS recommande aux médecins de suivre une formation à distance ou une formation médicale continue et de s'appuyer sur les réseaux de santé expérimentés dans cette prise en charge, comme les CeGIDD ou les COREVIH (Coordination régionale de lutte contre l'infection à VIH).
La PrEP peut être utile à toute personne exposée au VIH, quelle que soit son orientation sexuelle. Toutefois il existe des contre-indications : personnes séropositives au VIH ou ne connaissant pas leur statut sérologique, insuffisance rénale ou hypersensibilité à certains composants de la PrEP. La prescription de la PrEP est une approche individuelle qui tient compte des expositions passées et futures au VIH. Elle relève d'une décision partagée entre le patient et son médecin, et se fait de préférence dès l'issue de la première consultation. Le patient doit bénéficier d'une information sur les potentiels effets secondaires et la nécessité de respecter le schéma de prise choisi, condition de l'efficacité optimale du traitement prophylactique.
Des bilans sanguins (sérologie VIH, hépatite B, bilan rénal) sont recommandés avant d'initier la PrEP.
La première prescription (primo-prescription) est réalisée pour 1 mois et les renouvellements de l'ordonnance pour 3 mois. La prise peut se faire en schéma continu ou discontinu, selon le profil et les besoins du patient. La consultation de prescription de la PrEP doit permettre de dépister et de traiter les infections sexuellement transmissibles.
La HAS décrit aussi comment accompagner au mieux le patient lors de l'arrêt de la PrEP.
Les consultations de suivi et exceptionnellement la première consultation peuvent être réalisées par téléconsultation.
La HAS précise que la primo-prescription de la PrEP par tout médecin ne sera effective qu'à compter des modifications par l'ANSM des conditions de prescription et de délivrance des médicaments concernés.
Source HAS 28/04/2021
